ФОРМА
Бланк 
соискателя лицензии		Центральное управление 
Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору

         Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии

Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование _______________________________________________________
Сокращенное наименование (при наличии) ____________________________________
Фирменное наименование ____________________________________________________
Организационно-правовая форма _____________________________________________
Адрес в пределах местонахождения юридического лица ________________________
ИНН ______________________________________________________________________,
ОГРН _____________________________________________________________________,

Физическое лицо, в том числе индивидуальный предприниматель
Ф.И.О., дата рождения _____________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) __________________
ИНН ______________________________________________________________________,
ОГРНИП (при наличии) _____________________________________________________,

Прошу  предоставить  выписку  из  реестра  лицензий  в  отношении  лицензии
от "__" ___________ ____ г. N _________________,
предоставленной ___________________________________________________________
                               (орган, выдавший лицензию)
на осуществление следующего вида деятельности:

                     Производство маркшейдерских работ

Данные:
Почтовый адрес (при наличии) ______________________________________________
Телефон ______________________________ факс (при наличии) _________________
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Способ получения документа, подтверждающего предоставление  государственной
услуги:

	В лицензирующем органе	
	В форме электронного документа на адрес электронной почты	
	В форме электронного документа с использованием личного кабинета на ЕПГУ	
	Почтовым отправлением	

___________________________________________________________________________
           (наименование и реквизиты документа, подтверждающего
                         полномочия представителя)

				"__" _____________ 20__ г.	
(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)